2000-03-14 第147回国会 衆議院 厚生委員会 第3号
特別審査委員会では平均して請求額の五％が減額されるという報道も先ほどの新聞の中にも書かれています。 この減額の理由について、何を基準にして認める認めないの判断をしているのか、その根拠を教えていただきたい。私は、基本的には、過剰治療だったという判断をしたときに初めて減額がなされるのではないかと。必要な医療行為でなかったという場合にだけ。
特別審査委員会では平均して請求額の五％が減額されるという報道も先ほどの新聞の中にも書かれています。 この減額の理由について、何を基準にして認める認めないの判断をしているのか、その根拠を教えていただきたい。私は、基本的には、過剰治療だったという判断をしたときに初めて減額がなされるのではないかと。必要な医療行為でなかったという場合にだけ。
○丹羽国務大臣 まず、社会保険診療報酬支払基金の特別審査委員会におきまして、保険医療機関から診療報酬が請求されました診療の内容につきまして、一つは、診療報酬点数表、それから保険医療機関及び保険医療養担当規則、こういうものの定め、それから二番目といたしまして、医薬品に関して厚生大臣が承認した効能または効果、さらに用法及び用量、こういうことに照らしまして請求内容が適正か否かが審査される、こういう手順になっておるような
また、支払基金の方からも、この報道に際しまして、特別審査委員会及び基金の事務局に取材がなかったと聞いております。 ただ、先生の御要請でございますので、念のため、再度確認をさせていただきたいと思っています。
審査委員会は各都道府県の基金支部ごとに設置されておりますが、厚生大臣の定める一定点数以上の高額のレセプトにつきましては、別に基金本部に設置されました特別審査委員会で審査をいたします。 審査委員は、平成九年度におきまして、特別審査委員会の委員を含めて四千五百二十七名でございます。
審査委員会は、各都道府県の支払基金ごとに設置されておりますが、厚生大臣の定める一定点数以上の高額のレセプトにつきましては、別に基金本部に設置された特別審査委員会で審査をいたしております。審査委員は、平成九年度におきまして、特別審査委員会の委員を含めまして四千五百二十七名でございます。
また、厚生大臣の定める一定点数以上の高額の診療報酬請求書及びレセプトの審査を行うために、基金本部に特別審査委員会が設置されております。審査委員会及び特別審査委員会は、社会保険診療報酬支払基金法の定めによりまして、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者、学識経験者を代表する者の三者それぞれ同数によって構成されております。
この理由は、これは中央の特別審査委員会で審査がされているわけですけれども、血液交換療法及び人工腎臓の回数が多過ぎる、こういうものなわけです。この中央病院ではなぜ血液交換療法や人工腎臓が多いのか、過多なのかと、過多であるという医学的な根拠、これを示さずに、多いというだけで返してきたわけですね。
また、高点数明細書の審査につきましては、例えば十万点以上のレセプトの内容につきましては、一件につきまして一時間に四、五件という入念な審査を行っておりますし、また、本部で行っております特別審査委員会の四十五万点以上の明細書につきましては、一件につきまして二時間程度をかけて入念に審査を行っているというのが実情でございます。
それから、レセプト審査の強化という側面で社会保険診療報酬支払基金、これは連合会の方も同様でございますが、特別審査委員会というふうなものを設けまして、これは高額な医療費についての特別審査を実行いたしております。 それから、薬価基準の適正化という側面につきましては、五十六年の六月にこれは相当大幅に全面改正をやって薬価差の縮小に努めたところでございます。
○政府委員（下村健君） 第一点が審査の充実というふうなことでございますが、現在、一定点数以上のものにつきましては特別審査委員会というものを設けまして高額のレセプトについての特別審査を実施するようになっております。 それからレセプト点検、医療費通知につきましては、おおむねほとんどの保険者が実施するという形になってきております。
特に最近では、国民健康保険につきまして、特に高点数のものにつきまして特別審査委員会を国民健康保険中央会に設置をいたしまして、六月診療分から特別審査を実施をいたすことにいたしております。そういった問題も含めまして明日指示をいたしたいと思っております。御指摘のようなことのないように、私どもも気を引き締めて今後の運営に当たってまいりたいと思っております。
また、審査のために、今御指摘のとおりいろんなケースがございますので、従来の都道府県の審査委員会一本やりという体制を改めまして、審査委員会の中に特に点数の高いものを審査をいたします審査特別部会を設置をいたしますとか、あるいは特に高額なレセプトは中央で審査をするということで、支払基金本部なり国保中央会の中に特別審査委員会をつくって高額レセプトの一層の審査をいたしておるわけでございますが、やはり長い目で見
二番目に、指導、審査、監査体制の強化とレセプトの関係でございますが、政府案によりますと、点検強化措置といたしまして、手作業からコンピューターを導入する計画を経て十五名から成る特別審査委員会を新設し、高額医療費の請求を重点的に審査する体制を整備するということも聞いておりますが、しかしこの政府の実施の観点は、適正な医療かどうかを点検するというよりも、当初から医療費の削減という明白な経済的動機が先行してはおらないか
それから、特別審査委員会の審査の対象になるケースについてでございますが、先生御指摘のように、医学的にあるいは薬学的に極めて高度な専門知識を要するようなケース、それから極めて高額な医療費に限定すべきではないかと、こういう御意見につきましては、私もそのように考えて、今後そういう形で運用をしていくつもりでございます。
○大浜方栄君 次に、高額レセプトの審査体制の件でございますけれども、支払基金法の改正等には、基金本部に特別審査委員会を設けることとされております。この特別審査委員会は、厚生大臣が別に定める診療報酬請求書を審査するとされておりますが、厚生省は、これを高額レセプトすなわち濃厚診療あるいは不当な診療であるかのよう にＰＲしているために、一般国民の間では同じような印象を受けております。
○大浜方栄君 それと関連して、特別審査委員会の審査の委員の委嘱に当たっては、先ほど申し上げましたように、極めて高い専門的な知識を要するわけでございますから、日本医師会等の意見を聞くべきである、学術的に聞くべきであると、こう思うわけでございますが、これに対する御見解をお願いします。
さらに、社会保険診療報酬支払基金の主たる事務所に特別審査委員会を新設し、極めて高額の診療報酬請求書等について重点的な審査を行うこととしております。 第二は、医療保険における給付の見直しであります。 まず、被用者保険本人の給付率を改定することとしております。
さらに、高額レセプトについて特別審査委員会を設置するほか、領収書の発行を促進するための指導の徹底等、今後とも適正化対策を総合的に推進していく所存でございます。 差額ベッドなど保険外負担の問題については、従来から厳正に対処してきており、特に私大附属病院の三人室以上の差額ベッドについて、中医協答申を踏まえ、大幅解消を行ってきたところであります。
さらに、社会保険診療報酬支払基金の主たる事務所に特別審査委員会を新設し、極めて高額の診療報酬請求書等について重点的な審査を行うこととしております。 第二は、医療保険における給付の見直しであります。 まず、被用者保険本人の給付率を改定することとしております。
さらに、社会保険診療報酬支払基金の主たる事務所に特別審査委員会を新設し、極めて高額の診療報酬請求書等について重点的な審査を行うこととしております。 第二は、医療保険における給付の見直しであります。 まず、被用者保険本人の給付率を改定することとしております。
特に、私が新聞等で拝見しましたところでは、兵庫県の健康調査特別審査委員会での生野鉱山の解剖例というものがあって、そこでははっきり、普通の常識で言うとどうもイタイイタイ病ではないかと思われるような方が、そうではないというふうな形になっている。
○木下委員 このテーマになりました市川流域住民の二剖検例でありますが、このテーマにつきましては、すでに兵庫県の健康調査特別審査委員会の見解が出ております。環境庁は、この見解やそれに至ったデータなども取り寄せて、国の研究部会で論議をするということであります。
それで私が申したことは、いままで県の特別審査委員会はイタイイタイ病と認めなかったわけでありますが、しかし三月の二十六日、最近のことでありますが、金沢大学の石崎教授あるいは萩野医師、いずれもイタイイタイ病を専門にいろいろ研究をされている人たちが、三人のイタイイタイ病患者がいるということをカドミウムの研究集会で発表されたわけであります。
○三木国務大臣 環境庁として、いると断定したわけではないのですが、専門家からイタイイタイ病患者がいるという指摘があったという事実を踏まえて県の特別審査委員会に対して、再調査をしてもらって、この問題を取り組んでもらいたい。そのために橋本審議官が現地に参ると申しておるわけでございます。
○三木国務大臣 私は、木下委員が、県も信用ならなければ、（木下委員「いや、住民が言っているんです」と呼ぶ）特別審査委員会も信用ならぬと言いますが、兵庫県としても住民の生命、健康ということには、そんなに無関心ではない。どこの県だってそうでしょう。自分の県の住民の健康や生命というものに対して無関心で地方行政はできるわけがない。
ところが、兵庫県にある健康調査特別審査委員会では所見を異にしたわけですよね、それが。なくならない二人の方は、県の調査の審査委員会では、見て、それとは所見を異にしたわけですね。
兵庫県におきましては、四十六年の四月以降疫学的調査をいたしまして汚染地区を選定し、その汚染地区につきましては、それぞれカドミウムによる暫定対策要領によりまして、地域住民の健康診断を行なってまいりましたが、最後に要第三次検診者十三名が発見されまして、これらの要第三次検診者に対しましては、兵庫県は健康調査特別審査委員会、専門の先生方からなるこういう委員会を設けまして、詳細に検討いたしました結果、去る三月三日
○藤田委員 重大な点でありますので、もう一回お聞きしておきますが、そうしますると法務総裁の下に特別審査委員会のようなものを置きまして、その事務機構として特審局ができるわけでございますか、そういう関係になりますかどうか。
○梨木委員 もう一つ伺いますが、特別審査庁設置法案、それから特別審査委員会設置法案、これも同じと聞いてよろしいのですか。その点をひとつ……。